Das Ersttrimester-Screening ist ursprünglich bekannt geworden als Nackenfaltenmessung oder Nackentransparenzmessung. Im Laufe der Zeit hat es sich aufgrund der Hinzuziehung weiterer Marker zum sogenannten Ersttrimester-Screening entwickelt. Die Praxis ist seit der Eröffnung im Jahr 2001 für die Untersuchung der Nackentransparenz, seit 2005 für die Darstellung des Nasenbeins und seit 2010 für alle übrigen Marker von der Fetal Medicine Foundation London zertifiziert und verfügt über die entsprechende Software zur Risikokalkulation. Das Ersttrimester-Screening unterscheidet sich wesentlich von der Untersuchung von Beginn der 9. bis zum Ende der 12. SSW im Rahmen der Mutterschafts-Richtlinien. Ziel ist eine individuelle Risikoberechnung für das Vorliegen einer Trisomie 21, daneben auch für das Vorliegen einer Trisomie 18 und 13, in einem Zeitraum zwischen der 12. und 14. Schwangerschaftswoche bei einer Scheitel-Steiß-Länge des Feten von 45-84 mm.

Die sogenannten Chromosomen, auch Erbkörperchen genannt, sind Bestandteile einer jeden Körperzelle des Menschen und Träger des Erbgutes. Bei jeder Schwangerschaft besteht grundsätzlich das Risiko auf eine Chromosomenstörung (Erbfehler) beim Ungeborenen. Die sogenannte Trisomie 21 (Mongolismus, Morbus Down) ist dabei die häufigste Chromosomenstörung bei Lebendgeburten. Alle anderen Chromosomenstörungen haben zusammengefasst ebenfalls diese Häufigkeit.
Trisomie 21 bedeutet, dass das Chromosom 21 nicht wie normal in doppelter, sondern in dreifacher Ausprägung vorliegt. Statt 46 Chromosomen besitzen Menschen mit einer Trisomie 47 Chromosomen.
Die Symptome der Trisomie 21 sind: geistige Behinderung, rundlicher Minder- bzw. Kleinwuchs, schräge Augenfalte, tiefsitzende, oft verkleinerte Ohren, eine verbreiterte Nasenwurzel, ein meist offener Mund mit erhöhtem Speichelfluss und eine vergrößerte Zunge. In 40 bis 60 Prozent treten verschiedenartige Herzfehler auf, am häufigsten sind Löcher in der Herzscheidewand von Kammern oder Vorhöfen; oft gibt es Schädigungen des Verdauungstraktes. Das Seh- und Hörvermögen ist meist eingeschränkt.
Das individuelle Risiko für das Vorliegen einer Trisomie 21 liegt bei einer 20 Jahre alten Frau in der 13. Schwangerschaftswoche bei etwa 1 auf 1100 Schwangerschaften (Trisomie 18 1:2500, Trisomie 13 1:8000), bei einer 35 jährigen bei etwa 1 auf 250 (Trisomie 18 1:600, Trisomie 13 1:800) und bei einer 40 jährigen bei etwa 1 auf 70 Schwangerschaften. Das Risiko steigt also mit dem mütterlichen Alter an, besonders stark ab einem Alter von 35 Jahren bei der Entbindung.
Der mit Abstand wichtigste Marker zur Unterscheidung von normalen Schwangerschaften und solchen mit Trisomie 21 ist die Messung der fetalen Nackentransparenz im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung, die alleine in der Lage ist, 75 % der Schwangerschaften mit Trisomie 21 zu erkennen, wenn nach individueller Risikoberechnung mit Ermittlung eines hohen Risikos eine genetische Untersuchung der Erbanlagen mittels sogenannter Chorionzottenbiopsie oder Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt wird. Mit den beiden zuletzt genannten Untersuchungen kann eine Trisomie 21 bewiesen werden. Da sie aber ein Fehlgeburtsrisiko zwischen 0,5 und 1 % beinhalten, sollten sie nicht leichtfertig durchgeführt werden!

Die Trisomie 13 ist auch als Pätau-Syndrom bekannt. Es liegt ein schweres Krankheitsbild vieler verschiedener Fehlbildungen, insbesondere des Zentralnervensystems, des Gesichts, der inneren Organe und der Extremitäten vor.
Ca. 80 % der Betroffenen haben Herzfehler (linksventrikuläre Obstruktionen, Fallotsche Tetralogie, Ventrikel- und Vorhofseptumdefekte), ca. 45 % Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, ca. 40% eine Holoprosencepehalie (Entwicklungsstörung von Vorderhirn und Gesicht), ca. 30 % Nierenfehlbildungen, ca. 20 % ein Hygroma colli (flüssigkeitsgefüllte Zyste im meist seitlichen Bereich des Halses) und ebenfalls ca. 20 % eine Omphalocele (Nabelschnurbruch). Weitere Merkmale sind ein kleiner Kopf, kleine Augen, zusätzliche Finger und Zehen sowie eine Vergrößerung der Cisterna magna.
Die Prognose ist sehr schlecht. Die Sterblichkeit liegt bei etwa 50 % für den ersten Lebensmonat, etwa 70 % für die ersten 6 Monate, etwa 90 % für das erste Lebensjahr.

Eine Trisomie 18 wird auch Edwards-Syndrom genannt. Es handelt sich ebenfalls um ein schweres Krankheitsbild mit vielen Fehlbildungen der inneren Organe, kombiniert mit niedrigem Geburtsgewicht, kleinem Gesichtsschädel und Gelenkkontrakturen.
Ca. 80 % der Feten haben Herzfehler (Ventrikel- und Vorhofseptumdefekte, AV-Kanal), ca. 50 % einen Wachstumsrückstand, ca. 40 % Plexuszysten, ca. 25 % eine Omphalocele, ca. 20 % Fehlbildungen des Zentralnervensystems wie einen Hydrocephalus (Wasserkopf), ca. 15 % eine Lippen-Gaumen-Spalte, ebenfalls ca. 15 % nur eine einzelne Nabelschnurarterie und ca. 10 % einen Zwerchfelldurchbruch. In 25 % der Fälle ist die Fruchtwassermenge zu groß. Weitere Merkmale sind ein erhöhter Muskeltonus, eine lange Kopfform, ein kleines zurückweichendes Kinn, eine kleine Mundöffnung, nach hinten ausgezogene Ohrmuscheln, Flexionskontrakturen der Finger (Fingerüberlagerungen), Fußfehlbildungen und ein vorstehendes Fersenbein.
Die Prognose ist schlecht. Die Sterblichkeit liegt bei etwa 30 % für den ersten Lebensmonat, 50 % für das erste Vierteljahr und etwa 90 % für das erste Jahr.

Die Ultraschalluntersuchung:
Sie beginnt immer mit der Suche nach Auffälligkeiten am ganzen Körper des Feten, um Fehlbildungen nicht zu übersehen, bei welchen die Nackentransparenz sekundär ist. Solche strukturellen Fehlbildungen kommen zudem fünf Mal häufiger vor als alle Chromosomenstörungen zusammen. Etwa die Hälfte ist schon im Rahmen eines Ersttrimester-Screenings erkennbar.

Natürlich kann das Untersuchungsergebnis einer Nackentransparenzmessung auffällig sein, ohne dass beim Kind eine Veränderung der Erbanlagen vorliegt. Der Test kann nur anzeigen, ob ein erhöhtes Risiko beim Ungeborenen besteht. Bitte beachten Sie also, dass nur durch eine Untersuchung der Erbanlagen der sichere Ausschluss einer zahlenmäßigen Chromosomenveränderung möglich ist.

Auch bei auffälliger Nackentransparenzmessung können eine Reihe anderer Chromosomenstörungen durch nachfolgende Untersuchung der Erbanlagen entdeckt werden. Fehlbildungen und Infektionen, die nicht mit einer Veränderung der Erbanlagen einhergehen, können ebenfalls die Nackentransparenz erhöhen. Sind also die Erbanlagen unauffällig und keine Fehlbildungen während des Ersttrimester-Screenings nachweisbar, müssen im weiteren Verlauf andere Ursachen wie Infektionen, Fehlbildungen des Herzens, der Nieren, des Skelettsystems und andere Syndrome so weit wie möglich ausgeschlossen werden.

Bei Wahrscheinlichkeiten, die geringer als 1:1000 sind, wird aus ärztlicher Sicht nicht zu einer Untersuchung der Erbanlagen geraten. Liegt das Risiko nach Messung der Nackentransparenz und Auswertung der Blutuntersuchung zwischen 1:51 und 1:1000, können drei zusätzliche Marker bei der Entscheidungsfindung hilfreich sein.

Auffälliger Fluss über die Trikuspidalklappe

Bei den Risikoberechnungen wird immer auch die fetale Herzfrequenz berücksichtigt. Physiologischerweise liegt sie zwischen der 10. und 14. Schwangerschaftswoche im Bereich von 150-170 Schlägen/min. Sie ist bei Trisomie 21 im Durchschnitt leicht erhöht, bei Trisomie 18 leicht erniedrigt und bei der Trisomie 13 deutlich erhöht. Entsprechend hat sie ihren Stellenwert insbesondere in der Diskriminierung zwischen den Trisomien 18 und 13, zumal diese eine ähnliche Konstellation hinsichtlich der Serumbiochemie aufweisen.

Ist die Nackentransparenz verbreitert und die Untersuchung der Erbanlagen unauffällig, ist trotzdem in 20 % der Fälle mit einem gestörten Schwangerschaftsausgang oder körperlichen Anomalien zu rechnen. Die häufigsten zu erwartenden Fehlbildungen sind Herzfehler, Gesichtsspalten, Zwerchfellhernien, Skelettdysplasien und Spaltbildungen im Bauchbereich. Zeigt der Organultraschall um die 21. Schwangerschaftswoche jedoch keine Auffälligkeiten, ist unabhängig von der Weite der vorher bestimmten Nackentransparenz die Geburt eines gesunden Kindes genauso wahrscheinlich wie bei allen anderen Schwangerschaften.

Diagnostiziert man eine Trikuspidalklappenregurgitation, ist das Risiko für einen Herzfehler um den Faktor 8 erhöht, bei einem Rückfluss des Blutes im Ductus venosus findet man ein 3-fach erhöhtes Herzfehler-Risiko.

Bei dichorialen Zwillingsschwangerschaften erfolgt eine Risikoberechnung für jeden Fetus separat unter Vernachlässigung, dass ca. 10 % aller dichorialen Zwillingsschwangerschaften monozygot (eineiig) sind. Bei monochorialen Zwillingen erfolgt die Risikoberechnung pro Schwangerschaft. Hierzu sollte bei jedem Fetus die Nackentransparenz gemessen und folgend der Mittelwert zur Berechnung des Risikos verwendet werden.

Im Rahmen des Ersttrimester-Screenings kann auch ein Präeklampsie-Screening erfolgen. Auch hierfür ist die Praxis durch die Fetal Medicine Foundation London zertifiziert.

Ein Ersttrimester-Screening kann nur als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten werden. Eine genetische Untersuchung der Erbanlagen mittels sogenannter Chorionzottenbiopsie oder Fruchtwasseruntersuchung ist ab einem mütterlichen Alter von 35 Jahren oder bei Vorliegen von Risiken eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Anhang:

Wie ist das empfohlene Management bei einer NT von 3.5 mm oder mehr:
Wenn keine Fehlbildungen darstellbar sind und die Nackentransparenz dennoch in der 14.-16. SSW weiterhin erhöht ist und sich zu einem Nackenödem oder einem Hydrops fetalis entwickelt, sollte an eine Infektion oder ein genetisches Syndrom gedacht werden:

• Mütterliches Blut sollte auf Toxoplasmose, Zytomegalie und Parvovirus B19 untersucht werden.
• Alle 4 Wochen sollte eine sonographische Kontrolle erfolgen, um die Entwicklung des Nackenödems zu verfolgen.
• Ggf. sollten DNA-Tests z. B. auf Noonan-Syndrom durchgeführt werden, auch wenn die Eigen- oder Familienanamnese negativ ist.
• Das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes oder eines genetischen Syndroms, das erst postpartal diagnostiziert werden kann, beträgt ca. 10 %.
• Das Risiko für eine geistige Entwicklungsstörung beträgt ca. 3-5 %.

Zusammenfassung typischer Fehlbildungen bei verschiedenen genetisch bedingten Fehlbildungen:

• Trisomie 21: Nasenbeinhypoplasie, pränasales oder Nackenödem, Herzfehler, intrakardialer echogener Fokus, Duodenalatresie, hyperechogener Darm, milde Hydronephrose, kurzer Femur und Humerus, Sandalenfurche, Clinodactylie und hypoplastische Midphalanx des 5. Fingers
• Trisomie 18: Erdbeerförmiger Kopf, Plexus choroideus-Zyste, fehlendes Corpus callosum, vergrößerte Cisterna magna, Gesichtsspalte, Mikrognathie, Nackenödem, Herzfehler, Zwerchfellhernie, Ösophagusatresie, Omphalozele, singuläre Nabelschnurarterie, Nierenfehlbildung, hyperechogener Darm, Spina bifida, IUGR, und kurze Extremitäten, Radiusaplasie, überlappende Finger, Talipes und Tintenlöscherfüße
• Trisomie 13: Holoprosenzephalie, Mikrozephalie, Gesichtsfehlbildungen, Herzfehler, vergrößerte und echogene Nieren, Omphalozele und postaxiale Polydactylie
• Triploidie: Wenn der zusätzliche Chromosomensatz paternaler Herkunft ist: Molare Plazenta und meistens Fehlgeburt bis zur 20. SSW. Wenn der zusätzliche Chromosomensatz maternaler Herkunft ist: Dünne Plazenta, schwere asymmetrische Wachstumsretardierung, milde Ventrikulomegalie, Mikrognathie, Herzfehler, Spina bifida, Syndactylie, „Hitch-hiker“-Zehen
• Turner Syndrom: Großes zystisches Hygrom, generalisiertes Ödem, milder Pleuraerguss, Aszites, Herzfehler, Hufeisennieren
• Mikrodeletion 22Q11.2 (DiGeorge Syndrom): Herzfehler, Hypoparathyreoidismus, Entwicklungsverzögerung, Harntraktanomalien, velopharyngeale Inkompetenz, Gaumenspalte