Verhütung - Spezielle Risikokonstellationen

Adipositas:
Schon bei einer Adipositas Grad I ist unter Einnahme von Antibabypillen das Thromboserisiko um das Zwei- bis Dreifache erhöht. Außerdem wird eine höhere Versagerquote bzgl. der Verhütungssicherheit bei Adipösen diskutiert. Gesichert ist dies für Verhütungs-Pflaster- Systeme: Ihre Zuverlässigkeit sinkt bei Anwenderinnen mit einem Körpergewicht von über 90 kg. Bei Adipositas Grad II oder III sind Antibabypillen dehalb relativ kontraindiziert. Als mögliche Alternativen kämen hier der Einsatz einer östrogenfreien Pille oder eine Kupferspirale in Betracht. Bei einer Adipositas Grad I sind weitere Risikofaktoren zu berücksichtigen, wie z. B. Rauchen, Alter ≥ 35 Jahre, Bluthochdruck oder Migräne.

Antikoagulantiendauertherapie mit Cumarinen oder Heparinen:
Antibabypillen sind während einer Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten zur Vehütung als auch zur Therapie der oft auftretenden Blutungsstörungen bevorzugt als Langzeiteinnahme anwendbar. Durch Ethinylestradiol, einen Inhaltsstoff von Antibabypillen, kann die Ausscheidung von Antikoagulantien erhöht werden. Daher sollte ab Beginn der Einnahme der Quick-Wert (Parameter für die Funktionsleistung der Blutgerinnung) kontrolliert werden. Noch vor Absetzen der Antikoagulantiendauertherapie sollte nach alternativen Methoden zur Verhütung gesucht werden.

Chloasma:
Eine Östrogenanwendung ist, wenn überhaupt, nur in niedrigster Dosierung möglich. Antibabypillen sollten dann, insbesondere bei intensiver Sonneneinstrahlung, am Abend eingenommen werden, um möglichst in der Nacht die höchsten Steroidspiegel zu erreichen. Alternative Methoden sind daher sinnvoll, wie Gestagenpille, Depotgestagene (kein NETA) oder die Hormon- und Kupferspiralen. In Einzelfällen wurde auch über die Induktion eines Chloasmas durch synthetische Gestagene berichtet. Insbesondere Risikopatientinnen, bei denen ein Chloasma gravidarum bekannt ist, sollten gänzlich auf eine hormonelle Verhütung verzichten.

Colitis ulcerosa:
Antibabypillen sind in der aktiven Phase einer Entzündung der Rektum- und Dickdarmschleimhaut relativ kontraindiziert, da sie den Schub verstärken können. Ansonsten ist eine Anwendung möglich. Besteht eine Zyklusabhängigkeit der Colitis ulcerosa, sollte eine Anwendung während nicht aktiver Phasen im Langzyklus erfolgen. Bemerkung: Da die Resorption der Antibabypille bereits im Dünndarm erfolgt, hat Durchfall normalerweise keine Auswirkung auf die Sicherheit der Verhütung.

Diabetes mellitus:
Antibabypillen sind bei einem Diabetes mellitus ohne Folgeerkrankungen nicht kontraindiziert. Bevorzugt sollten einphasige Präparate mit antiandrogen wirksamen Gestagenen angewendet werden. Die Einnahme sollte im Langzyklus erfolgen, da Abbruchblutungen stets zu einer Verschlechterung des Stoffwechsels führen. In den ersten 3 Monaten der Einnahme sollten Gewicht, Blutdruck, Glukosespiegel, HbA1c-Spiegel und Blutfettwerte kontrolliert werden.

Epilepsie:
Ein epileptischer Anfall ist definiert als eine plötzlich einsetzende, zeitlich begrenzte Störung der Hirnfunktion mit Bewusstseinstrübung, abnormer motorischer Aktivität, Verhaltensauffälligkeiten und/oder Störungen des sensorischen oder autonomen Nervensystems. Eine Epilepsie ist das chronisch-rezidivierende Auftreten epileptischer Anfälle ohne erkennbare äußere Ursache. Etwa 75 % der Erkrankungen beginnen schon im Kindesalter. Katameniale Anfälle während der Menstruation sind seit langem bekannt und gut beschrieben.

Eine sichere Kontrazeption ist aufgrund der Teratogenität der Antiepileptika, insbesondere Carbamazepin und Valproat, von Bedeutung. Hauptproblem ist wie bei erwachsenen Frauen die bilaterale Medikamenteninteraktion zwischen Antiepileptika und Kontrazeptiva. Mädchen benötigen in Relation zum Körpergewicht wegen einer kürzeren Halbwertszeit bei gesteigertem hepatischem Metabolismus eine höhere Dosis Antiepileptika. Zusatzblutungen (Spottings) können auf eine Interaktion hinweisen. Die hepatische Enzyminduktion über verschiedene Enzyme des Cytochrom-p450-Enzymsystems führen zu einer beschleunigten Inaktivierung der Steroide, vor allem des Ethinylestradiols. Enzyminduzierende Antiepileptika haben deshalb einen Einfluss auf folgende kontrazeptive Verfahren: orale hormonale Kontrazeptiva, transdermale Verabreichungsform (Pflaster), Vaginalring, Gestagenmonopille, Implantate und auf Levonorgestrel und Ulipristal im Rahmen der Notfallkontrazeption. Nicht alle Antiepileptika haben einen Einfluss auf die Enzyminduktion. Insbesondere Valproinsäure, Vigabatrin, Gabapentin und Levetiracetam beeinflussen die kontrazeptive Sicherheit laut aktueller Datenlage nicht, wohingegen Antiepileptika wie Carbamazepin oder Phenytoin eine ausgeprägte Enzyminduktion verursachen und somit die kontrazeptive Sicherheit gefährden. Die bilaterale Medikamenteninteraktion hat auf der anderen Seite eine reduzierte Wirksamkeit des Antiepileptikums durch eine beschleunigte Clearance mit verminderten Wirkspiegeln im Serum zur Folge.

Die Datenlage hinsichtlich einer Medikamenteninteraktion zwischen Antiepileptika und Depot-Medroxyprogesteronacetat ist zwar limitiert; es ist aber anzunehmen, dass aufgrund der hohen Dosis kein Einfluss besteht. Auch die Hormonspirale und die Kupferspirale bzw. Kupferkette sollten keine relevanten Interaktionen auf die jeweiligen Wirkspiegel zeigen.

Die Besonderheiten von Lamotrigin und Valproinsäure sollen im Folgenden sollen im Hinblick auf die Kontrazeption skizziert werden.
 

• Lamotrigin induziert den Metabolismus von Levonorgestrel, wohingegen Ethinylestradiol die Metabolisierung von Lamotrigin induziert. Hierdurch können die Wirkspiegel von Lamotrigin bis zu 50 % gesenkt werden. Daher wird empfohlen, in den ersten 10 Tagen der Einnahme eines oralen Kontrazeptivums die Dosis bis auf die doppelte Dosis des Antiepileptikums zu erhöhen. Eine Pillenpause wird nicht empfohlen, da in diesem Intervall die Lamotrigin-Wirkdosis wieder ansteigen kann und es zu Schwankungen kommt. Bei der Hormonspirale sind keine Interaktionen beschrieben. Für Estradiolvalerat sind bisher keine Daten hinsichtlich einer Interaktion mit Anti­epileptika verfügbar.
• Valproinsäure ruft nach längerer Einnahme ein Bild hervor, das mit Symptomen des polyzystischen Ovarsyndroms vergleichbar ist. Unter Valproateinnahme können signifikant mehr Zeichen einer Hyperandrogenämie wie Hirsutismus und Acanthosis und eine signifikante Gewichtszunahme auftreten als bei Einnahme von Lamotrigin oder Levetiracetam. Daher wird bei gleichzeitiger Einnahme von Valproat eine Pille mit einem antiandrogenen Gestagen, möglichst im Langzyklus („Off-Label Use“) empfohlen.

 
Eine Einnahme im Langzyklus wird auch bei perimenstruellen Anfällen empfohlen. Die Ethinylestradioldosis sollte nicht weniger als 30 µg betragen. Eine zeitlich versetzte Einnahme von Antiepileptika und oralen hormonellen Kontrazeptiva wird empfohlen. Eine interdisziplinäre Betreuung mit Neurologen sollte selbstverständlich sein.

Fokale noduläre Hyperplasie der Leber (FNH):
Frauen mit einer FNH können Mikropillen mit bis zu 20 Mikrogramm Ethinylestradiol anwenden.

Gallensteine oder Entzündung der Gallenblase:
Antibabypillen können das Risiko für die Bildung von Gallensteinen leichtgradig erhöhen und sollten deshalb bei Vorliegen von Gallensteinen oder einer Entzündung der Gallenblase eher nicht verwendet werden.

Hypertonus:

Ein Hypertonus stellt eine absolute Kontraindikation für Östrogen-Gestagenpillen dar, selbst bei einem adäquat behandelten Hypertonus besteht einevrelative Kontraindikation.

Meningeom:
Antibbaypillen und systemische Gestagene sind relativ kontraindiziert. Alternativen sind Kupferspiralen oder Hormonspiralen, da bei letzteren kaum eine systemische Wirkung zu erwarten ist.

Morbus Crohn :
Antibabypillen üben keinen Einfluss auf die Erkrankung aus und sind deshalb nicht kontraindiziert. Niedrig dosierte Pillen sind jedoch zu bevorzugen. Bei zyklusabhängigen Morbus Crohn-Schüben ist die Anwendung als Langzeiteinnahme sinnvoll.

Multiple Sklerose:
Antibabypillen verzögern das Auftreten der Symptomatik, so dass die Anwendung von Antibabypillen sinnvoll ist, besonders als kontinuierliche Langzeiteinnahme.

Myokarditis:
Antibabypillen sind bei einer Myokarditis relativ kontraindiziert. Alternative Methoden sind Gestagenmonopräparate oder eine Hormonspirale.

Neurodermitis:

Die Inzidenz von photosensiblen Ekzemen kann durch die Anwendung von Östrogen-Gestagen-Pillen um das vierfache erhöht werden, wobei Östrogene die dominierenden Induktoren sind. Auch nach höher dosierten Gestagenen wurden lokale Neurodermitiden häufiger gesehen. Es sind deshalb niedrig dosierte Gestagenmono-Präparate oder eine Hormonspirale zu empfehlen.

Pseudotumor cerebri (idiopathische intrakranielle Hypertonie):
Antibabypillen sollten nur bei strenger Indikationsstellung und Nutzen-Risiko-Abwägung unter engmaschiger ophthalmologischer Kontrolle eingenommen werden. Eine weitere Steigerung des intrakraniellen Drucks ist auszuschließen. Gestagenmonotherapien sind absolut kontraindiziert.

Psoriasis vulgaris:
Hormonelle Kontrazeption jeder Art ist möglich. Bei einer zyklusabhängigen Psoriasis ist die Anwendung von Antibabypillen als Langzeiteinnahme oder als Langzyklus empfehlenswert, denn die durch Psoriasistherapeutika induzierte Menorrhagie kann so mitbehandelt werden.

Raynaud-Phänomen:

Das primäre Raynaud-Phänomen (früher Morbus Raynaud) ist eine Gefäßerkrankung, bei der durch Vasokonstriktion bedingt anfallsweise Ischämiezustände an den Arteriolen auftreten, meist an den Fingerarterien. Nach einer ischämischen Blässe-Phase folgt eine Zyanose mit einer anschließenden reaktiven schmerzhaften Hyperämie. Dies kann bei längerem Bestehen zur sekundären Gefäßschäden mit nachfolgenden Nekrosen oder Gangrän führen. Abzugrenzen davon ist das sekundäre Raynaud-Phänomen, das sich als Begleiterkrankung von systemischen Erkrankungen, wie der Sklerodermie, Lupus erythematodes und als Medikamenten folge einstellen kann. Mikropillen sind möglich. Bei der zyklischen Symptomatik wäre die Anwendung als Langzeiteinnahme zu bevorzugen.