Zunächst ein Hinweis in eigener Sache:
Immer wieder möchten Patientinnen weite Anfahrtswege in Kauf nehmen um sich bezüglich des PCO-Syndroms in meiner Praxis beraten zu lassen. Ich bin allerdings kein Gynäkologe mit einem endokrinologischen Schwerpunkt und rate deshalb von einem solchen Vorgehen ab!
Einleitung;
Von einem PCO-Syndrom, dem Syndrom der polyzystischen Ovarien, sind etwa 5-10 % der Frauen in Mitteleuropa betroffen. Es handelt es sich um eine der häufigsten endokrinen Störungen (Krankheiten, bei denen hormonelle Störungen ursächlich und krankheitsbestimmend im Vordergrund stehen) im fortpflanzungsfähigen Alter.
Definition:
Es gibt verschiedene Definitionen für das PCO-Syndrom. Beispielsweise nach dem Rotterdam Consensus Workshop 2003 wird das PCO-Syndrom (PCOS) folgendermaßen definiert: (2 von 3 Kriterien müssen erfüllt sein)
Die
Oligomenorrhoe beschreibt eine zu seltene Menstruationsblutung mit einem Zyklusintervall zwischen 36 und 89 Tagen drei Jahre nach der Menarche. Bleiben die Blutungen für mindestens 3 Monate aus, spricht man von einer
Amenorrhoe . Bis zu einem Jahr nach der Menarche ist ein unregelmäßiger Zyklus normal. Zwischen dem ersten und dritten Jahr nach Menarche ist ein Zyklus nur dann als auffällig anzusehen, wenn er kürzer als 21 oder länger als 45 Tage dauert.
Hyperandrogenämie ist eine allgemeine Bezeichnung für erhöhte Androgenkonzentrationen im Blut. Sie ist in bis zu 50 % ursächlich für eine Oligo- oder Amenorrhoe.
Der Begriff "
Polyzystische
Ovarien " bedeutet übersetzt ein Eierstock mit vielen Eibläschen. Ein anderer Ausdruck dafür lautet "Polyfollikuläre Ovarien", abgekürzt PFO.
Dabei müssen alle anderen Ursachen für eine Hyperandrogenämie ausgeschlossen sein (Cushing-Syndrom,
Hyperprolaktinämie , Androgen bildende Tumoren des Eierstocks oder der Nebennierenrinde, pharmakologische Androgenisierung, z. B. durch Einnahme von Anabolika).
Ursachen:
Es wird angenommen, dass zwei Genvarianten die biomolekulare Basis für das PCO-Syndrom darstellen. Der Hintergrund kann eine genetisch bedingte sogenannte Insulinresistenz mit erhöhten Insulinwerten im Blut sein. Die Hyperandrogenämie ist dann Folge eines LH-Effektes auf die Eierstöcke, welche ihre Androgenproduktion steigern. Weitere Folgen für den Stoffwechsel sind in diesem Fall häufig Übergewicht, eine Fettstoffwechselstörung und Diabetes mellitus. Die zweite Variante ist eine Veränderung in einem sogenannten P450-C17-a-Gen. Sie führt zu einer gesteigerten Androgenbildung in den Eierstöcken und Nebennieren.
Klinik:
Im Falle von Hyperandrogenämie sind klinische Zeichen die Akne, Hirsutismus und eine typische androgenetische/hyperandrogenämische Alopezie.
Bei einer
Akne weist die Haut zahlreiche Mitesser und mehr oder weniger stark entzündete Knötchen auf.
Als
Hirsutismus wird eine verstärkte, dem männlichen Behaarungstyp entsprechende, Behaarung bei Frauen verstanden.
Von verstärktem
Haarausfall (Effluvium) wird gesprochen, wenn täglich mehr als 100 Haare ausfallen. Es ist sehr häufig visuell nicht objektivierbar. Alopezie beschreibt einen sichtbaren Haarverlust im Bereich der Kopfhaut. Bei einer sogenannten
androgenetischen/hyperandrogenämischen Alopezie der Frau lichtet sich das Haar entlang des Scheitels, die Haardichte im Bereich von Schläfen und Hinterkopf bleibt normal.
Manche Frauen entwickeln aufgrund genetisch bedingter Unterschiede in der Empfindlichkeit der Zellen auf männliche Hormone nie die typischen Androgenisierungserscheinungen, während andere trotz eines Hirsutismus oder einer Alopezie (fast) normale Androgenwerte im Blut aufweisen. Bei Hirsutismus können sogar alle anderen Symptome fehlen und der Menstruationszyklus sowie die Fruchtbarkeit unbeeinflusst bleiben. Eine Schlüsselrolle bei der Entstehung von Alopezie und Hirsutismus spielt die Aktivität eines Enzyms im Haarbalg, welches Testosteron in seine aktive Form, das 5α-Dihydrotestosteron (DHT), umwandelt. Bei einer erhöhten Aktivität des Enzyms können die Symptome trotz nicht oder nur grenzwertig erhöhter Testosteronwerte ausgeprägt sein. Deshalb wird bei der Alopezie auch unterschieden zwischen einer androgenetischen Alopezie mit normalen Testosteronwerten und einer hyperandrogenämischen Alopezie mit erhöhten Testosteronwerten.
Übergewichtige Frauen mit PCO-Syndrom weisen in typischer Weise nach ihrem Fettverteilungsmuster eine sogenannte androide (viszerale)
Adipositas (Fettsucht) mit einem Taillenumfang über 80 cm auf, der Hüftumfang ist kleiner (Apfelform). Die androide Adipositas gilt als eine der wichtigsten Risikofaktoren in der Entstehung von Atherosklerose, Herzinfarkt und Diabetes mellitus, beschrieben als
Metabolisches Syndrom oder auch Syndrom X. Im Unterschied zur androiden Adipositas weist eine gynoide Adipositas ein weibliches Fettverteilungmuster mit Betonung der Hüften auf, auch periphere oder gluteofemorale Adipositas bzw. "Birnentyp" genannt.
Folge der polyzystischen Ovarien sind
Zyklusstörungen . Nur selten oder nie kommt es zu einem Eisprung. Es bleibt somit auch die sekretorische Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut aus (siehe
Zyklus & Hormonspiegel ). Die Patientinnen sind über lange Zeit hohen Östrogenspiegeln ausgesetzt, entwickeln oft starke sogenannte Durchbruchblutungen und haben langfristig ein erhöhtes Risiko für einen
Brustkrebs und einen
Gebärmutterschleimhautkrebs .
Hinweis: Das Risiko für einen Gebärmutterschleimhautkrebs ist hierbei um das 2- bis 6-fache erhöht, die Inzidenz des Krebsleidens jedoch insgesamt gering. Bei Zyklen länger als 90 Tage sollte jedoch eine Transformation der Gebärmutterschleimhaut z. B. mit Chlormadinonacetat durchgeführt werden.
Diagnostik:
Polyzystische Ovarien: Die Definition der polyzystischen Ovarien ist uneinheitlich. Ein häufig gebrauchter Richtwert basiert auf einer Ultraschalluntersuchung mit Feststellung von
mehr als 20 Follikeln in einem Eierstock und/oder einem
vergrößerten Volumen des Eierstocks (Längs- x Quer- x Tiefendurchmesser x 0,5)
von mehr als zehn Millilitern. Die volle gynäkologische Reife ist jedoch
erst acht Jahre nach der Menarche erreicht. Erst zu diesem Zeitpunkt kann wegen des physiologischen Auftretens multifollikulärer Ovarien in der frühen Adoleszenz Ultraschalldiagnostik empfohlen werden.
Akne: Einteilung nach ihrem Schweregrad in drei Formen
Auswertung für weibliche Erwachsene: | |
Gewicht: | BMI [Gewicht in kg/(Größe in Meter²)]: |
Normalgewicht | 18,5 - 24,9 |
Übergewicht | 25,0 - 29,9 |
Adipositas Grad I | 30,0 - 34,9 |
Adipositas Grad II | 35,0 - 39,9 |
Adipositas Grad III | ≥ 40 |
Klassi-fikation | Erklärung | Kommentar | Körpergewicht/ -bild | Labor |
FAS I | PCOS ohne metabolische Störung | Gruppe schlanker Patientinnen mit vergrößerten polyfollikulären Ovarien (PFO) und damit erhöhtem AMH-Spiegel. Weiterhin sind Testosteron, LH und der LH-/FSH-Quotient erhöht. Letzteres kann die Selektion des dominanten Follikels blockieren und zu Oligo-Amenorrhoe, Anovulation und damit zur Infertilität führen; das PFO ist z. B. durch die Testosteron-Überproduktion für diese hypothalamo-hypophysäre Störung verantwortlich zu machen. Insgesamt entsteht ein sich gegenseitig störender, dysfunktioneller zentral-ovarieller Regelkreis. Es bestehen keinerlei metabolische Störungen. In der Subgruppe FAS Ib finden sich Frauen mit zusätzlicher adrenaler Hyperandrogenämie. | BMI: schlanke Patientinnen
Ovarien: vergrößerte, polyfollikuläre Ovarien
Oligo-Amenorrhoe, Anovulation, Infertilität |
Testosteron: erhöht
AMH: erhöht LH: erhöht LH-/FSH-Quotient: erhöht DHEAS: erhöht bei FAS Ib Keine metabolischen Störungen |
FAS II | Late onset AGS, "non-classical congenital adrenal hyperplasia" | Der Ursprung der Hyperandrogenämie ist dominant adrenal, häufig findet sich in dieser Gruppe ein pathologischer ACTH-Stimulationstest oder Dexamethason-Hemmtest bzw. eine CYP21A2-Mutation/-Deletion. Die Ovarien sind normal groß und eher oligofollikulär, das AMH altersentsprechend oder vermindert, LH und der LH-/FSH-Quotient sind normal bis vermindert, Testosteron und/oder DHEAS sind erhöht. Die Subgruppe FAS IIb zeigt zusätzliche ovarielle oder metabolische Störungen, der adrenale Aspekt muss dabei aber im Vordergrund stehen (z. B. bei einer klinisch wirksamen CYP21A2-Mutation). | BMI: unspezifisch
Ovarien: normal groß und eher oligofollikulär |
Testosteron: erhöht
DHEAS: erhöht AMH: niedrig bis normal LH: normal 17-OH-P: meist erhöht ACTH-Test: z. T. pathologich Dexa-Hemmtest: z. T. pathologisch CYP21A2-Gen: häufig Mutation |
FAS III | PCOS mit metabolischem Syndrom | Diese übergewichtigen bzw. adipösen Frauen weisen ovarielle Charakteristika wie bei FAS I auf; pathognomisch ist hier eine deutliche Senkung des SHBG, wodurch der FAI als Zeichen einer zusätzlichen indirekten Hyperandrogenämie deutlich ansteigt. Weiterhin finden sich metabolische Pathologien, wie Hyperinsulinämie, Hyperlipidämie und/oder Hypertonie bis hin zum Vollbild des metabolischen Syndroms. Die Subgruppe FAS IIIb zeigt zusätzlich eine adrenale Beteiligung oder es liegt eine oligosymptomatische Konstellation vor. | BMI: übergewichtige bzw. adipöse Frauen
Ovarien: vergrößerte polyfollikuläre Ovarien (PFO) |
Testosteron: erhöht
SHBG: niedrig FAI: erhöht AMH: erhöht LH: erhöht LH-/FSH-Quotient: erhöht Insulin: erhöht Lipide: pathologisch DHEAS: z. T. erhöht |
FAS IV | Non-PCO PCOS | Zu dieser Gruppe werden alle jene Patientinnen subsumiert, die eine hepatisch-metabolische Pathogenese der Hyperandrogenämie aufweisen. Diese Patientinnen sind meist adipös mit androider Fettverteilung, die Ovarien sind sonographisch normal groß oder eher hypoplastisch und oligofollikulär, daher finden sich - anders als bei FAS III - häufig niedrige Testosteron-, AMH- und LH-Serumspiegel. | BMI: adipös imt androider Fettverteilung
Ovarien: normal groß, bei jungen Fauen auch etwas vergrößert und polyfollikulär |
Testosteron: normal
SHBG: meist erniedrigt FAI: meist erhöht AMH:normal bis niedrig LH: normal Insulin: meist erhöht Lipide: meist pathologisch |
FCA | Idiopathischer Hirsutismus | Frauen mit einer FCA zeigen eine kutane Androgenisierung unterschiedlichen Ausmaßes. Ihre Ovarmorphologie befindet sich meist im Normbereich, auch kleine, oligofollikuläre Ovarien sind möglich, die AMH-Serumkonzentration weist altersentsprechende Werte auf. Diese Frauen zeigen keine Hyperandrogenämie oder metabolische Störungen. Eine Ursache könnte in einer erhöhten kutanen Aktivität der 5α-Reduktase oder einer höheren Sensitivität der kutanen Androgenrezeptoren begründet sein. Bei der Subgruppe FCA b befindet sich zusätzlich eine polyfollikuläre Hyperplasie der Ovarien mit entsprechend erhöhten Werten von AMH und/oder LH. | BMI: unspezifisch
Ovarien: normal groß, bei jungen Fauen auch etwas vergrößert und polyfollikulär Zyklus: unspezifisch Kutane Androgenisierung |
Labor: unauffällig |